Inschrijven

 

Is het voor u geen probleem om de afspraken op een maandag/dinsdag (middag of avond) of de woensdag in te plannen, dan nodigen we u graag uit om het inschrijfformulier ingevuld  te verzenden.

We heten u van harte welkom!

Zodra de inschrijving is verwerkt ontvangt u een email als bewijs van inschrijving en sturen we u verdere informatie over de praktijk.

Nadat uw inschrijving is verwerkt, kunt u indien een eerste controle afspraak inplannen.

 

(voor spoedbehandelingen/pijnklachten kunt u voordat de inschrijving verwerkt is, contact opnemen met mondzorgpoli Almere op 036-3035290)


    Persoonsgegevens

    Achternaam

    Initialen

    Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)

    Geboortedatum

    Geslacht

    BSN / Sofinummer


    Adresgegevens

    Straatnaam

    Huisnummer

    Postcode

    Plaats

    Telefoon (huis)

    Telefoon (werk)

    Mobiel

    E-mail


    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs mee.

    Naam

    Polisnummer

    Verzekering begindatum

    Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

    Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

    Belangrijke gegevens / opmerkingen

     

     


      Persoonsgegevens

      Achternaam

      Initialen

      Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)

      Geboortedatum

      Geslacht

      BSN / Sofinummer


      Adresgegevens

      Straatnaam

      Huisnummer

      Postcode

      Plaats

      Telefoon (huis)

      Telefoon (werk)

      Mobiel

      E-mail


      Verzekeringsgegevens

      Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs mee.

      Naam

      Polisnummer

      Verzekering begindatum

      Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

      Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

      Belangrijke gegevens / opmerkingen