Inschrijven

Alle nieuwe inschrijvingen worden ingepland bij tandarts Soechit. Per januari 2018 is het ook mogelijk om op maandag, dinsdag en woensdag een afspraak in te plannen. Wij willen u vragen om rekening te houden met ongeveer 3 à 4 weken na inschrijving voordat de eerste afspraak ingepland kan worden (dus niet mogelijk voor spoedbehandelingen). 


Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum

Geslacht

BSN / Sofinummer


Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon (huis)

Telefoon (werk)

Mobiel

E-mail


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs mee.

Naam

Polisnummer

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / opmerkingen


Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum

Geslacht

BSN / Sofinummer


Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon (huis)

Telefoon (werk)

Mobiel

E-mail


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs mee.

Naam

Polisnummer

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / opmerkingen