Inschrijven

 

Op het moment hebben we ruimte in de praktijk bij tandarts Fernandez (elke dinsdag middag en avond tot 20.30 uur)

Is het voor u geen probleem om de afspraken op een dinsdag in te plannen, dan nodigen we u graag uit om het inschrijfformulier ingevuld  te verzenden.

We heten u van harte welkom!

Zodra de inschrijving is verwerkt ontvangt u een email als bewijs van inschrijving en sturen we u verdere informatie over de praktijk.

Nadat uw inschrijving is verwerkt, kunt u indien gewenst, een eerste controle afspraak inplannen.

 

(voor spoedbehandelingen/pijnklachten kunt u voordat de inschrijving verwerkt is, contact opnemen met mondzorgpoli Almere op 036-3035290)


Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum

Geslacht

BSN / Sofinummer


Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon (huis)

Telefoon (werk)

Mobiel

E-mail


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs mee.

Naam

Polisnummer

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / opmerkingen

 

 


Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam (aub. vermelden bij kinderen)

Geboortedatum

Geslacht

BSN / Sofinummer


Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoon (huis)

Telefoon (werk)

Mobiel

E-mail


Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw identiteitsbewijs mee.

Naam

Polisnummer

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Belangrijke gegevens / opmerkingen