Gezondheidsvragenlijst mondzorg – Volwassenen

Een aantal ziekten en afwijkingen en het gebruik van medicijnen kunnen uw mondgezondheid (sterk) beïnvloeden. Ook kunnen zij beperkingen opleggen aan uw tandheelkundige behandeling of aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is dus in uw belang dat wij hiervan op de hoogte zijn. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. U bent overigens niet verplicht om alle/de schritelijke vragen te beantwoorden. U kunt dit ook mondeling doen. Bespreek dit dan met uw tandarts of mondzorgkundige.


Persoonsgegevens

Uw naam

Geboortedatum

Geslacht

Patientcode


Vragenlijst

Bent u ergens allergisch voor?*


Heeft u een hartinfarct gehad?*


Heeft u last van hartkloppingen?*


Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*


Heeft u pijn op de borst bij inspanning?*


Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?


Heeft u hartklepgebrek of een kunsthartklep?


Heeft u een aangeboren hartafwijking?


Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?


Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?


Heeft u epilepsie, vallende ziekte?


Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?


Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?


Heeft u suikerziekte?


Heeft u bloedarmoede?


Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?


Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?


Heeftu een nierziekte?


Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?


Heeft u een kunstgewricht?


Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of hals?


Rookt u?


Gebruikt u alcohol?


Vrouwen: Bent u zwanger?


Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?


Gebruikt u medicijnen?


Datum


Ik verklaar hierbij deze gezondheidsvragenlijst naar waarheid en zorgvuldig te hebben ingevuld.